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1. Fahrer & Fahrzeug

Fahrer Name: * E-Mail-Adresse (für den PDF-Versand): * Kennzeichen: * Fahrzeugtyp / Marke:

2. Unfalldetails

Unfalldatum: * Uhrzeit: Unfallort: * Unfallhergang: *

3. Unfallgegner

Name des Unfallgegners: Kennzeichen Unfallgegner: Versicherung Unfallgegner:

4. Zeugen & Polizei

Zeugen (optional): Polizei aufgenommen:

Nein

Polizeidienststelle (falls ja):

(*) Erforderlich

Ich stimme ausdrücklich zu, dass cleveo.link vor Ablauf der Widerrufsfrist mit der Ausführung des Vertrags beginnt. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich mit dieser Zustimmung mein Widerrufsrecht verliere (§ 356 Abs. 5 BGB). Zustimmung mein Widerrufsrecht verliere (§ 356 Abs. 5 BGB).

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