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1. Deine Daten (Verfasser)

Name, Vorname: Geburtsdatum: Straße & Hausnummer: PLZ & Ort: E-Mail-Adresse (für den PDF-Versand):

2. In welchen Situationen soll diese Verfügung gelten?

Wenn ich mich im unmittelbaren Sterbeprozess befinde
Im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit
Bei schweren Hirnschädigungen (z.B. Wachkoma) ohne Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins
Bei weit fortgeschrittenem Hirnabbau (z.B. schwere Demenz)

3. Medizinische Maßnahmen (Was wünschst du in diesen Situationen?)

Lebenserhaltende Maßnahmen (z.B. Beatmung): Ich lehne lebenserhaltende Maßnahmen ab. Ich wünsche alle möglichen lebenserhaltenden Maßnahmen. Künstliche Ernährung & Flüssigkeitszufuhr: Ich lehne künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ab (nur Linderung von Durstgefühl). Ich wünsche künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. Schmerz- und Symptombehandlung: Ich wünsche eine fachgerechte Schmerzbehandlung, selbst wenn dies meine Lebenszeit verkürzen könnte.

4. Bevollmächtigte Person (Optional)

Wer soll deine Entscheidungen gegenüber Ärzten durchsetzen? (Leer lassen, falls niemand bestimmt wird)

Name der Vertrauensperson: Telefonnummer der Vertrauensperson: